医療事務のお仕事の中でとても大事な部分となるのがレセプト業務です。

医療事務と言えばレセプト、ですが一般的にはイメージしにくいですね。

医療機関で治療をしてもらうと、保険治療の場合は私達は窓口で自己負担金だけ支払います。
例えば1万円の診療費がかかったとして、1割負担なら1000円3割負担なら3000円払うだけですね。

医療機関は残りの9割とか7割分の診療費を保険者に請求することになります。
この患者さんにはこういう治療を行いました、これだけ薬を処方しましたという記録が診療報酬明細書です。

この明細書のことをレセプトと言い、患者さんひとり月ごとにまとめて作成します。
レセプトがつまりは請求書になるわけですね。

レセプトのチェック作業

医療事務の仕事内容(レセプト業務編)

私がいる診療所では毎月最終週に入ると、少しずつレセプトのチェックをしています。

入力した内容に不備がないか、チェックするのはかなり時間がかかります。
医事ソフトのチェック機能だけでは不十分だから人の目で見る必要があるのです。

  • 処置や注射、検査、薬処方などひとつひとつに見合った病名がついているか
  • 定められた診療報酬通りに算定できているか・・・etc.

もし不備があって少なく請求してしまったら、収入がその分減ってしまいます。
医療事務は漏れや不備がないようにすることが使命なのです。

診療時間外にも少しずつカルテやパソコンのデータをチェックします。
月末の診療後には全ての確認が終わっている状態です。

今はオンラインで提出する所もありますが、紙のレセプトで提出する診療所もまだあります。

また、私がいる診療所は委託業者が最終的な点検と作成業務を行います。
そこでまた不備が発見されれば、また私達医療事務スタッフが直し入力をします。

忙しい時には残業だけではなく、休診日にも出勤していました。
大きな病院はレセプトが何千枚とかになるわけですから、大変ですね。

レセプト通った?通らない?戻った?

時には電話帳ほどもある分厚い診療報酬算定表とにらめっこして、考えることもありました。

提出してほっと一息、通常業務に戻るのが10日過ぎです。
でもまだ安心はできません。

ちゃんと請求した内容で審査に通ったかどうかが問題です。

保険機関で厳しい審査を受け、請求が減点されたり返戻(差し戻しのようなもの)になることもあります。

減点されてしまったら、その分マイナスとなります。
返戻についてはもう一度正しくやり直して再請求をすることになります。

請求もれについては、保険者のほうではわざわざ教えてくれないのでそのままになってしまいます。

レセプト業務は、個人医院などでは行う診療行為も限られているので数か月繰り返しすることで覚えていきます。
逆に、覚えていかなければ仕事にならないですが。。

もちろん医療事務の資格を取得していれば、慣れるのも速いですね。

▼医療事務の仕事内容についてこちらでも紹介しています。